Хроническая анальная трещина — это длительно существующий дефект анодермы анального канала, при котором нормальный процесс заживления нарушается. Согласно российским клиническим рекомендациям, хронический характер заболевания устанавливают при длительности анамнеза более 2 месяцев и наличии признаков длительного хронического процесса [1].
При хронической трещине проблема может поддерживаться не только повторной травмой тканей при дефекации, но и повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера, нарушением местного кровоснабжения и сформировавшимися фиброзными изменениями [1, 2].
Поэтому ситуация, когда пациент нормализовал стул и проводит местное лечение, но боль или кровотечение сохраняются, требует повторной оценки причины незаживления и выбора дальнейшей тактики.
Острая анальная трещина часто возникает после травмы анодермы, например при прохождении плотных каловых масс, запоре, диарее или других нарушениях дефекации [1].
При хроническом процессе в области дефекта формируются фиброзные изменения. Могут выявляться рубцовые изменения краёв трещины, сторожевой бугорок и гипертрофированный анальный сосочек. Эти признаки помогают врачу отличить хронический процесс от недавно возникшего повреждения [1].
Таким образом, хроническую анальную трещину нельзя рассматривать просто как «рану, которая долго не заживает»: со временем изменяются сами ткани и механизмы, поддерживающие заболевание.
Один из важных механизмов связан с повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера. Спазм может ухудшать кровоснабжение анодермы и создавать неблагоприятные условия для заживления дефекта [1, 2].
Дополнительно процесс могут поддерживать запор, плотный стул, частая диарея и повторная травматизация тканей при дефекации.
В результате может формироваться своеобразный замкнутый круг: травма и боль сопровождаются повышением тонуса сфинктера, ухудшаются условия для заживления, а сохраняющийся дефект вновь становится источником боли.
Важная составляющая лечения — устранение нарушений дефекации и повторной травматизации анального канала. Тактика зависит от того, является трещина острой или хронической, имеются ли признаки спазма сфинктера и хронические изменения тканей [1].
При консервативном лечении могут использоваться меры, направленные на нормализацию консистенции стула, уменьшение боли, улучшение условий для заживления и снижение повышенного тонуса внутреннего сфинктера [1–3].
Для медикаментозной релаксации сфинктера применяются различные подходы. В международных рекомендациях и систематических обзорах рассматриваются, в частности, местные нитраты и блокаторы кальциевых каналов [2, 3].
Конкретная схема должна подбираться после осмотра: одинаковые жалобы не всегда означают одинаковый механизм заболевания.
Ботулинический токсин позволяет временно снизить тонус внутреннего анального сфинктера. Это один из вариантов медикаментозной релаксации сфинктера, который может применяться при хронической анальной трещине у определённых категорий пациентов [1, 2].
По данным систематического обзора и метаанализа 35 рандомизированных исследований, опубликованного в 2025 году и включившего 1532 пациента, после первой инъекции ботулинического токсина заживление трещины наблюдалось в совокупности примерно у 73% пациентов [4].
При этом результаты отдельных исследований существенно различались. Поэтому эту цифру нельзя воспринимать как индивидуальный прогноз или гарантированную вероятность заживления для конкретного пациента.
Ботулинотерапия не является универсальным методом лечения любой хронической трещины. При выборе тактики учитываются состояние самой трещины, наличие хронических изменений, выраженность спазма, предшествующее лечение и состояние запирательного аппарата прямой кишки.
При сформировавшейся хронической анальной трещине и отсутствии достаточного эффекта от консервативных методов может рассматриваться хирургическое лечение [1, 2].
Задача хирургического лечения заключается не только в устранении хронически изменённых тканей. Важное значение имеет оценка состояния внутреннего сфинктера и выбор способа коррекции его повышенного тонуса, если такая коррекция необходима.
Латеральная внутренняя сфинктеротомия характеризуется высокой эффективностью у правильно отобранных пациентов с хронической анальной трещиной [2]. Метаанализ сравнительных исследований также показывает более высокую частоту заживления после латеральной внутренней сфинктеротомии по сравнению с ботулиническим токсином [5].
Однако более высокая эффективность не означает, что одна операция подходит всем пациентам. При выборе метода необходимо учитывать исходное состояние сфинктерного аппарата и индивидуальный риск нарушения удержания [1, 2].
Нет. Тактика лечения хронической анальной трещины должна быть индивидуальной. В зависимости от клинической ситуации могут рассматриваться различные способы воздействия на хроническую трещину и повышенный тонус внутреннего сфинктера.
Особенно важно оценивать функцию сфинктера у пациентов, у которых имеются факторы риска нарушения удержания. Поэтому решение об объёме вмешательства принимается после осмотра и оценки конкретной клинической ситуации, а не только на основании длительности заболевания [1, 2].
Нет. Типичная анальная трещина имеет характерную клиническую картину и расположение. Нетипичное течение заболевания требует более внимательной диагностики.
При необычной локализации дефекта, множественных поражениях, нетипичном внешнем виде тканей или отсутствии эффекта от адекватного лечения необходимо исключать другие заболевания, которые могут сопровождаться поражением анального канала [1, 2].
При наличии настораживающих изменений врач может рекомендовать дополнительное обследование, а в отдельных клинических ситуациях — морфологическое исследование тканей.
Поэтому длительно повторять одно и то же местное лечение без уточнения причины незаживления не следует.
Если боль при дефекации, спазм или кровотечение сохраняются длительное время либо неоднократно возвращаются после лечения, целесообразен осмотр колопроктолога.
Осмотр позволяет подтвердить диагноз, определить, является трещина острой или хронической, оценить выраженность хронических изменений и выбрать дальнейшую тактику с учётом конкретной клинической ситуации.
Подробнее о симптомах, диагностике и вариантах лечения можно прочитать на странице «Анальная трещина: симптомы и лечение».
Автор: Соловьёв Дмитрий Павлович
врач-колопроктолог, хирург, врач высшей квалификационной категории.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Выбор метода диагностики и лечения определяется индивидуально после осмотра специалиста.
